– Raczej niedouczenie i brak organizacji. Transplantologia to nowa dziedzina, przez lata w uczelniach medycznych nie uczono zagadnień związanych z przeszczepami narządów. Próbowano zbadać, dlaczego tak mało dawców narządów zgłaszają duże wieloprofilowe szpitale, w tym na Śląsku, prowadzące oddziały intensywnej terapii, neurochirurgii czy chirurgii urazowej, skąd powinno być ich najwięcej. W wybranym szpitalu przejrzano dokumentację zgonów z jednego roku, wybierając potencjalnych dawców narządów. Okazało się, że z ponad 60 proc. potencjalnych zmarłych dawców narządów zgłoszono zaledwie 10 proc.

– Nieprzyjazna aura to jedno, ale chodzi zapewne o niezręczność sytuacji. Przecież lekarz musi powiedzieć, np. po operacji neurochirurgicznej: „Nie udało się, ale na narządy czeka kolejka nieuleczalnie chorych...", czyli blisko 3 tys. osób potrzebujących zdrowej nerki, wątroby albo serca. To wygląda jak spisek...

– Kwestia taktu: starajmy się podchodzić do sprawy racjonalnie, nie dopisując do rutynowego działania lekarskiego, jakim stała się transplantologia, przesadnej „ideologii". W naszej kulturze z reguły wszystko idzie „do piachu", a dzięki przeszczepom jakaś część nas zapewnia komuś albo przeżycie, albo lepszą jakość życia; rodzina z kolei powinna mieć świadomość, że cząstka ich ukochanej osoby żyje nadal, w jednej czy nawet kilku osobach. Czy trzeba mówić coś więcej?

Przypomnę, że zwłoki nie są masą spadkową rodziny i lekarze nie muszą pytać jej o zgodę na pobranie narządów, ale, jak każe prawo, wypytują najbliższe zmarłemu osoby, czy ten kiedykolwiek wyraził swój sprzeciw w obecności dwóch świadków wobec pobrania swoich organów po śmierci. Jeśli nie, przedstawia się możliwość oddania narządów. Ustawa z 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów zakłada tzw. zgodę domniemaną – by nie zostać dawcą, trzeba złożyć odpowiednie oświadczenie woli w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. Tyle że – tak to już chyba z Polakami jest – wypełnienie i oddanie stosownej deklaracji – także takiej, w której dalibyśmy lekarzom wolną rękę w dysponowaniu naszymi narządami – jest niebywałym wysiłkiem.

– Pan wypełnił „deklarację zgody"?

– Nie, ale wszyscy wiedzą, co myślę o transplantacji – jest więc właściwie tak, jakby posiadano moją zgodę.

Zgoda domniemana

– A może polscy katolicy obawiają się, że nie będą kompletni przy zmartwychwstaniu?

– Jeśli wierzą w zmartwychwstanie, muszą zaufać, że Bóg poradzi sobie i z brakiem pewnych organów oddanych do przeszczepu. Chęć oddania narządów to chyba bardziej problem społeczny niż religijny – jesteśmy leniwi i przez to niedoinformowani. Sporadyczne akcje, organizowane w kościołach czy mediach, kiedy m.in. namawia się ludzi, by oświadczenie o zgodzie na pobranie organów po śmierci nosili w portfelach, przynoszą, niestety, nikły odzew. Tymczasem informacja o możliwości sprzeciwu lub oddania organów do przeszczepu powinna być w każdej przychodni! Właśnie z powodu nikłego zainteresowania społeczeństwa transplantacją ustawodawca wymyślił konstrukcję zgody domniemanej – skoro ktoś nie zgłosił sprzeciwu, to znaczy, że się zgadza na pobranie organu. A sprzeciw zgłosił zaledwie ułamek procenta społeczeństwa! Tak więc, dzięki zgodzie domniemanej, mamy przynajmniej większą pulę potencjalnych dawców.

Ministerstwo Zdrowia ogłosiło jednak niedawno, że należy dążyć do zmiany tej ustawy tak, by ludzie wprost oświadczali, że zgadzają się na pobranie organów po śmierci. Proszę bardzo, ale czy w służbie zdrowia są pieniądze, by to zorganizować i nagłośnić? By powstały biura „Poltransplantu" w każdym województwie z odpowiednim systemem komputerowym i kadrą? Przecież taką decyzję można zmienić nawet kilkukrotnie, ktoś więc będzie musiał panować nad aktualizowaniem danych. Obawiam się, że nie ma pieniędzy ani na etaty, ani na infrastrukturę, ani na nagłośnienie sprawy. A bez tego nikt się tym nie przejmie i dawców będzie jeszcze mniej. Przecież te mniej niż 0,1 proc. społeczeństwa, które przejęło się sprawą i zgłosiło sprzeciw, to jakieś 30 tys. osób. Czy jak poprosimy o wyrażanie zgody, a nie sprzeciwu, otrzymamy więcej?

Jeszcze coś: w krajach skandynawskich 40-50 proc. nerek pochodzi z dawstwa rodzinnego, u nas w katolickim, prorodzinnie nastawionym społeczeństwie...

– Połowa?

– Zaledwie 1-2 proc. to dawcy rodzinni! Inni wolą czekać na zmarłego dawcę, mimo że przeszczep rodzinny nerki jest najlepszym z możliwych. Także dysproporcja w pozyskiwaniu dawców narządów od osób zmarłych jest zadziwiająca, np. w województwie zachodniopomorskim dawstwo jest zbliżone do poziomu światowego – na milion potencjalnych dawców przypada 30-40 pobrań; z kolei w województwach kieleckim czy podkarpackim liczba pobrań jest zbliżona do zera. A przecież chorzy pochodzą i z tych województw, i też czekają na dawców. Wnioski chyba nie mnie wyciągać, bo nie rozumiem ani tych oporów, ani takiego myślenia.

Pula dawców

– Czy obecna sytuacja nie jest sygnałem, że transplantologia to ślepa uliczka? Dla prof. Kornela Gibińskiego, nestora polskiej medycyny, sytuacja, kiedy wyjmuje się jeszcze bijące serce (inaczej nie nadawałoby się do przeszczepu), na zawsze pozostanie etycznie dwuznaczna.

– A jaką mamy alternatywę?

– Powszechna opieka zdrowotna, zmiana trybu życia, czystsze środowisko – tak, by organy mogły nam służyć jak najdłużej.

– Tak, oczywiście – ale tylko część ludzi niszczy sobie organy przez nierozsądny sposób życia. Inni chorują z powodu chorób nabytych lub wrodzonych, np. cukrzycy typu pierwszego, na którą zapada się w dzieciństwie. I mimo przestrzegania wszystkich zaleceń profilaktyki, ten mały człowiek będzie w wieku 25 lat prawie niewidomy, konieczne będą dializy z powodu zniszczonych nerek, dojdzie do niedokrwiennych zmian obwodowych i będzie potrzebny jednoczesny przeszczep nerki i trzustki.

– Ale przecież nigdy nie starczy organów dla wszystkich.

– Zgoda, dlatego każdy przeszczep poprzedza sporządzenie precyzyjnego protokołu – by wyeliminować jakiekolwiek ryzyko pojawienia się podczas operacji sytuacji, które nie pozwoliłyby dokonać przeszczepu, przez co organ mógłby się zmarnować.

Także biotechnologia – choć dzięki niej potrafimy już „wyhodować" naczynie czy tkankę – nieprędko zapewni możliwość odtworzenia przez człowieka tak skomplikowanych mechanizmów jak nerka, wątroba czy trzustka (serce jest prostsze w hodowli tkankowej!). To na razie przyszłość, może niedaleka. Inną możliwością jest odzwierzęce przeszczepianie narządów, głównie świni – do takich przeszczepów można się uciekać tylko wtedy, gdy nie ma narządu od człowieka. Rozwiązaniami tymczasowymi są sztuczne serca czy wątroby, utrzymujące chorego przy życiu do momentu pojawienia się dawcy.

Świat chwyta się różnych sposobów zwiększania puli dawców, np. korzysta się z tzw. dawców marginalnych, od których kiedyś się organów nie pobierało, uważając, że dawca powinien być młody i zdrowy. W przypadku nerek pobiera się je zarówno od osób 70-letnich, jak dzieci urodzonych bezmózgowo czy z wadami wykluczającymi życie (przeszczepia się wówczas dwie nerki naraz, tak by liczba nefronów, czyli komórek w nerce, wystarczyła do filtrowania krwi). Pobiera się i przeszczepia narządy od chorych zarażonych żółtaczką typu C czy od dawców, u których doszło do zatrzymania akcji serca i ustania krążenia, kiedy organy są już gorszej jakości. A mimo to grono czekających na przeszczep jakoś się nie zmniejsza, przede wszystkim dlatego, że ludzie żyją coraz dłużej.

– Deficyt może sprzyjać nadużyciom...

– Na przykład handlowi organami? W Polsce to prawie niemożliwe – przy tak złożonych procedurach po prostu nie można się wymknąć z systemu, np. „znajdując" dawcę, oferując pacjentowi „cenę" za usługę czy przekupując lekarzy. Oczywiście otrzymuję listy od ludzi, którzy np. chcą oddać nerkę, bo nie mają na chleb. Wyjaśniam im, że nie tędy droga i w takie propozycje ma prawo ingerować prokurator.

Są społeczeństwa, np. muzułmańskie czy ortodoksów żydowskich, które ze względów religijnych wykluczają pobranie narządu od zmarłych. Wtedy szuka się dawcy w ubogich społecznościach innych krajów, czytałem o Bangladeszu czy Rumunii, gdzie za odpowiednią opłatą oddaje się nerkę. Jednak w Polsce sprowadzanie dawców – poza kręgiem najbliższej rodziny – jest wykluczone.

– Może uprzedzenia wobec transplantologii biorą się z tego, że wielu ludzi nie wie, kiedy umiera człowiek?

– Śmierć pnia mózgu, czyli tej części, która jest odpowiedzialna za oddychanie, krążenie krwi i inne ważne funkcje życiowe, to moment osobniczej śmierci człowieka. Oczywiście nie zawsze tak uważano. Dawniej symptomem śmierci był rozkład ciała, później – ustanie akcji serca. Teraz już wiemy i potrafimy to stwierdzić, że jeśli mózg nie żyje, akcja serca niczego nie odwróci. Właśnie ten moment: śmierci mózgu, ale przy podtrzymanym krążeniu krwi, jest idealny do pobrania narządu.

Przypuszczam, że ludziom trudno uwierzyć w śmierć bliskiego, bo jak ją zobaczyć, kiedy chory, dzięki respiratorowi, oddycha, jest zaróżowiony, serce bije, krew krąży? Wydaje się, że chory śpi, a tymczasem to złudzenie i ktoś to musi powiedzieć... Lekarz nigdy jednak nie orzeka sam o śmierci chorego. Powołuje się komisję, składającą się z anestezjologa, neurochirurga czy neurologa i trzeciego lekarza specjalisty, która wspólnie orzeka zgon i „przyciska guzik", czyli odłącza chorego od aparatury albo proponuje przedłużenie życia zmarłego pod postacią przeszczepionych narządów. Nie może jednak dojść do sytuacji, kiedy komisyjnie stwierdzamy śmierć pacjenta, a nie odłączamy aparatury podtrzymującej oddychanie i krążenie krwi. To właśnie jest nieetyczne.

Definicja szczęścia

– Jak się żyje po przeszczepie – w strachu, by odrzucenie narządu, które jak na razie jest nieuniknione, przyszło jak najpóźniej?

– Przede wszystkim jest radość. Większość pacjentów zmienia tryb życia, rezygnuje ze zgubnych nawyków, dostosowuje się do wskazówek lekarza. Jak nie cieszyć się życiem, jeśli ktoś przez lata miał niewydolne nerki i musiał być przez trzy-cztery godziny, co drugi-trzeci dzień uwiązany do aparatu dializacyjnego? Ktoś inny z kolei, niewidomy i wycieńczony cukrzycą, dostaje trzustkę i nerkę, po której wreszcie może odstawić insulinę i odciąć się od dializatora. Przy uszkodzonej wątrobie cierpi się z powodu przewlekłych żółtaczek, uporczywego świądu skóry, wodobrzusza, osłabienia, podtrutego mózgu. Właśnie po przeszczepie wątroby i serca najtrudniej poznać pacjenta – zdrowienie jest tak spektakularne. Tacy ludzie to dla mnie definicja szczęścia.

Nie brakuje jednak i takich ozdrowieńców, którzy zapominają o zagrożeniach i stają się nadmiernie euforyczni. Wracają do nałogu, np. alkoholizmu (mimo że przed przeszczepem musieli udokumentować abstynencję, inaczej przeszczep nie byłby w ogóle możliwy) albo przestają brać leki immunosupresyjne, czyli zapobiegające odrzutowi, bo czują się tak rewelacyjnie.

Do odrzutu może dojść nawet po latach, ale w niektórych przypadkach daje się zaobserwować specyficzny rodzaj tolerancji gospodarza na przeszczepiony narząd, dzięki czemu możliwe jest nawet obniżenie dawki leków immunosupresyjnych. Są też opisane przypadki ludzi, którzy odstawili leki i przeżyli, bo ich organizm wytworzył tak daleko posuniętą tolerancję – powstał rodzaj sprzężenia zwrotnego między gospodarzem i narządem, coś na kształt chimery...

– Chimery?

– Tak właśnie, tego stworu ze skrzydłami i głową węża. Chimera to uosobienie zlepku różnych atrybutów. W transplantologii też coś takiego istnieje, często komórki z przeszczepionego narządu wszczepiają się w szpik kostny gospodarza, osłabiając „odpowiedź immunologiczną" organizmu, odpowiedzialną za przyjęcie przeszczepu. Między komórkami szpiku kostnego gospodarza i dawcy powstaje symbioza, ścisła współpraca. Żyją razem, jakby nie było między nimi jakichkolwiek genetycznych różnic – prawdziwa ludzka chimera.

– Żona jednego z dawców powiedziała coś takiego: „w szpitalu były dwie niezwykle samotne osoby: ja i lekarz. Udało się nam, bo doktor powiedział, że mój mąż Jaś będzie żył w sześciu innych osobach. I wtedy pomyślałam, że udało nam się oszukać śmierć". Uważa Pan siebie za kogoś, kto wyprowadza śmierć w pole?

– Jestem rzemieślnikiem, nikim więcej. A chirurgia to rodzaj prac ręcznych, tylko odpowiedzialność jest większa. To łączenie odpowiednich rurek, trochę mechaniki i hydrauliki – cieszy mnie, jeśli to zadziała. I tyle.

Przyznaję jednak, że chirurgia transplantacyjna potrafi zafascynować, bo jej efekty bywają szybkie i widoczne, śmiertelność jest mniejsza niż w innych dziedzinach medycyny – to daje napęd do pracy. A potrzeba go na pewno, bo w transplantacji pracuje się dla chwały, nie dla pieniędzy. By zarobić, muszę pójść do prywatnej praktyki: operować żylaki, guzki na skórze i przeprowadzać czasem banalne konsultacje. Bynajmniej nie jest to coś gorszego – to też cieszy. Zresztą... życie w ogóle cieszy.

Gest wielkoduszności Stanowisko Kościoła katolickiego w kwestii przeszczepów jest jednoznaczne – zgoda na pobranie po śmierci narządów do przeszczepu to jeden z najwyższych przejawów miłości i bezinteresowności. „Przeszczep narządów zgodny jest z prawem moralnym, jeśli fizyczne i psychiczne niebezpieczeństwa, jakie ponosi dawca, są proporcjonalne do pożądanego dobra biorcy. Oddawanie narządów po śmierci jest czynem szlachetnym i godnym pochwały; należy do niego zachęcać, ponieważ jest przejawem wielkodusznej solidarności" (Katechizm Kościoła Katolickiego, art. 2296). Z kolei według encykliki „Evangelium vitae" z 1995 r. oddanie organów to przejaw „heroizmu dnia codziennego, na który składają się małe lub wielkie gesty bezinteresowności, umacniające autentyczną kulturę życia. Pośród tych gestów na szczególne uznanie zasługuje oddawanie organów, zgodnie z wymogami etyki, w celu ratowania zdrowia, a nawet życia chorym pozbawionym niekiedy wszelkiej nadziei". Pięć lat później, w przemówieniu wygłoszonym do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego, Jan Paweł II podkreślił, że „technika przeszczepów to wielki krok naprzód w dziejach nauki służącej człowiekowi. (...) W coraz większej mierze technika przeszczepów jawi się jako skuteczna metoda realizacji podstawowego celu wszelkiej medycyny, którym jest służba ludzkiemu życiu". Parę miesięcy wcześniej „L'Osservatore Romano" (nr 11-12/2000) przytoczyło inne papieskie słowa: „Należy zaszczepić w sercach ludzi, zwłaszcza młodych, szczere i głębokie przekonanie, że świat potrzebuje braterskiej miłości, której wyrazem może być decyzja o darowaniu organów". AM

 

Prof. LECH CIERPKA (ur. 1947) jest szefem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Autor bądź współautor 72 prac oryginalnych, opublikowanych w czasopismach naukowych. Członek kilkunastu krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych.