Z przeszczepioną wątrobą można żyć bardzo długo

Klasycznym wskazaniem do przeszczepienia wątroby jest jej niewydolność, która powstaje przede wszystkim u chorych na marskość tego narządu. Szacuje się, że w Polsce na marskość wątroby umiera rocznie około 1000 chorych. Ale nie wszyscy mogą być kandydatami do przeszczepienia. Przeciwwskazaniem może być m.in. zaawansowany wiek, zaawansowany nowotwór albo posocznica.

Przypuszczalnie powinniśmy wykonywać w Polsce około 500 transplantacji wątroby rocznie, ale trudno jest to dokładnie określić, bo nie mamy takich badań. Możemy jednak posiłkować się tymi z innych krajów. W najlepszych dla polskiej transplantologii latach (2005 i 2006) w pięciu krajowych ośrodkach, które dokonują przeszczepień wątroby, wykonaliśmy łącznie około 220 tego rodzaju operacji. Transplantacje wykonuje się m.in. w naszej klinice: w szpitalu przy ul. Banacha wykonujemy około 50 proc. wszystkich przeszczepień w Polsce. Do tej pory wykonaliśmy tu około 600 transplantacji. W całej Polsce natomiast było ich 1200 – 1300. Wyniki odległe przeszczepiania wątroby w Polsce są takie same jak na całym świecie. Myślę nawet, że niekiedy są lepsze.

Głównym wskazaniem do transplantacji jest marskość. Na podłożu marskiej wątroby rozwijają się nowotwory, najczęściej jest to rak wątrobowokomórkowy.

Wskazanie: marskość

Marskość może być wynikiem wirusowego zapalenia wątroby typu B, C albo innych, rzadszych. Jest też marskość poalkoholowa, istnieje również marskość w wyniku tzw. hemochromatozy, czyli zaburzenia metabolicznego żelaza, które odkłada się w wątrobie, powodując jej włóknienie. Trzeba także wspomnieć, że wskazaniem do przeszczepienia jest również pierwotna żółciowa marskość wątroby, która powstaje bez żadnego czynnika zakaźnego, bez nadużywania alkoholu. Taka marskość rozwija się częściej u kobiet.Są jeszcze inne, rzadsze czynniki. Jednak 80 – 85 proc. chorych na raka wątrobowokomórkowego ma najpierw marskość.

Cała rzecz polega na tym, że do przeszczepienia możemy kwalifikować przede wszystkim wtedy, kiedy nowotwór nie jest rozsiany, bo taki oznacza, że jest nie tylko w wątrobie, ale również w węzłach chłonnych czy w innych narządach. Jeżeli chory ma już nowotwór rozsiany, to nie może mieć przeszczepienia wątroby, bo wymiana tego jednego narządu już nie pomoże.

Wyważone opinie

Warto przypomnieć, że początki transplantologii wątroby na świecie, które datują się na lata 60. ubiegłego wieku, charakteryzowały się takim oto podejściem: skoro nie możemy operować chorego, wycinając mu część wątroby z rakiem, to przeszczepiamy mu ten narząd. Wtedy chorych na raka wątroby kwalifikowano do transplantacji bardzo szeroko. Okazało się, że pacjenci taką operację przeżywali, ale w dalszym okresie wymagali leczenia immunosupresyjnego. Nawrót choroby nowotworowej w tych zaawansowanych stanach był piorunujący – w przeszczepionej wątrobie powstawał nowotwór, szybko pojawiały się przerzuty w węzłach chłonnych, w kościach itd. Chorzy umierali.

Po latach entuzjastycznego podejścia do przeszczepień przyszło spojrzenie bardzo pesymistyczne. Padały stwierdzenia, że rak wątrobowokomórkowy jest złym wskazaniem do przeszczepienia, bo ci chorzy umierają, bo choroba nowotworowa ich zabija.

Upływający czas spowodował wyważenie racji. Pogląd dzisiejszej medycyny jest taki, że nowotwór jest jednak wskazaniem do przeszczepienia, ale tylko dla określonej grupy pacjentów. W 1996 roku włoski chirurg Mazzaferro z Mediolanu podał tzw. kryteria mediolańskie, które zostały uznane za korzystne.

Mówią one, że do przeszczepienia kwalifikuje się chorych, którzy mają marskość wątroby i nowotwór pierwotny tego narządu, czyli raka wątrobowokomórkowego, ale wielkość nowotworu – jeżeli jest to pojedyncze ognisko – nie przekracza 5 cm.

Jeżeli ognisk jest więcej, na przykład do trzech, to też się kwalifikuje chorego do transplantacji. W takim przypadku jednak każde z ognisk jest nie większe niż 3 cm. Przestrzeganie tych kryteriów sprawia, że wyniki przeszczepiania są prawie tak samo dobre jak u chorych, którzy nie mają raka wątrobowokomórkowego.

Zdarza się jednak, że w różnych ośrodkach, także w naszym, podejście jest nieco bardziej elastyczne. Kryteria Uniwersytetu w San Francisco akceptują na przykład większe guzy, do 7 cm. Ale to te mediolańskie są optymalne.

Niemy rozwój

Problem w tym, żeby wychwycić chorego z takim nowotworem odpowiednio wcześnie, żeby nie czekać, aż pacjent zgłosi się do lekarza czy do chirurga, kiedy choroba zaczyna dawać objawy. Niestety, nowotwór rozwija się w sposób niemy, bezobjawowy.

Ale medycyna ma narzędzia, które pozwalają wychwytywać pacjentów w odpowiednim czasie. Chodzi o oznaczanie markerów nowotworowych we krwi. Jeżeli u chorego na marskość robi się badanie kontrolne i okazuje się, że te markery rosną, to jest to sygnał ostrzegawczy. Wtedy trzeba sprawdzić, czy nie pojawił się w wątrobie mały nowotwór, chociaż na razie nie ma u chorego objawów.

Drugim narzędziem są cykliczne badania ultrasonograficzne USG jamy brzusznej z oceną wątroby. Zaleca się, żeby chorzy na marskość wątroby mieli wykonywane badania kontrolne markerów plus badanie ultrasonograficzne co pół roku. Wtedy jest szansa wychwycenia pacjentów, którzy mają wczesne postacie raka, a więc te akceptowalne do przeszczepienia.

Najgorszy pierwszy rok

Z przeszczepioną wątrobą można żyć bardzo długo. Pierwsi pacjenci operowani w Stanach Zjednoczonych kilkadziesiąt lat temu żyją do dziś. Nasza pacjentka, której przeszczepiliśmy wątrobę w 1994 roku, żyje z nią już 13 lat.

Na ogół najbardziej kłopotliwy jest pierwszy rok. Mówi się, że jak chory przeżywa ten pierwszy rok, kiedy mogą się zdarzyć różne powikłania, to potem upływający czas działa na jego korzyść. Oczywiście część pacjentów miewa nawroty choroby. Zdarzają się ponowne zakażenia wirusem hepatotropowym – chory, który miał zapalenie wirusem B, po latach ma reinfekcję. I o ile na wirus typu B są szczepienia profilaktyczne, o tyle na C ich nie mamy. I to jest dziś największy problem, jeśli chodzi o wirusy atakujące wątrobę.

Jeśli wskazaniem do transplantacji była pierwotna żółciowa marskość wątroby, to trzeba pamiętać, że w przeszczepionych narządach ta choroba może się znów pojawić po kilku latach. Nie można więc powiedzieć, że jeżeli pacjent przeżyje rok, to już jest dobrze.

Wykonuje się jednak również retransplantacje, czyli drugie lub nawet trzecie przeszczepienia. Mamy pacjentkę, która ma już trzecią wątrobę. To nie jest tak, że można wątrobę przeszczepiać tylko raz.

Kwalifikacja do przeszczepu

Jaka jest dostępność tej metody polegającej na wymianie narządu? W Polsce została stworzona organizacja rządowa Poltransplant, której siedziba mieści się w obrębie naszego szpitala, przy ul. Lindleya. Do ośrodków transplantacyjnych zgłaszani są chorzy jako potencjalni kandydaci do przeszczepienia – np. w jakimś mieście dany szpital zakaźny ma pacjenta, który w wyniku zapalenia ma niewydolność wątroby, która objawia się żółtaczką, zbieraniem płynów w jamie brzusznej, czyli tzw. wodobrzuszem, krwotokami z przewodu pokarmowego, krwawymi wymiotami i krwią w stolcu.

  Mając historię choroby takiego pacjenta, robimy mu uzupełniające badania wątroby, nerek, układów krążenia czy oddechowego, które mają wyjaśnić, czy chory może być brany pod uwagę jako kandydat do przeszczepienia. Po badaniach zbiera się komisja kwalifikacyjna składająca się z hepatologów, chirurgów przeszczepiających, patomorfologów, psychiatrów, ginekologów oraz lekarzy, którzy zajmują się leczeniem immunosupresją. Jeżeli decyzja jest pozytywna, to przekazujemy informacje do Poltransplantu, że oto jest chory, który ma wskazania do przeszczepu. I wtedy staje się on osobą oczekującą na transplantację. Czas oczekiwania zależy od jego stanu.

Niejednakowe oczekiwanie

Stopień niewydolności wątroby opisują specjalne skale, punktacje. Określają one, który z pacjentów jest najbardziej zagrożony utratą życia w najbliższym czasie (bo każdy chory z niewydolnością wątroby jest zagrożony, tylko że jedni wcześniej, inni później).

Najpowszechniejsza jest dziś tzw. skala MELD. Na tej podstawie, mając listę oczekujących (a mamy ich w klinice zwykle 70 – 80 osób), wiemy, kto powinien być operowany najwcześniej. Trudno więc odpowiedzieć pacjentowi na pytanie: jak długo będę czekał na nową wątrobę? Bo jedni czekają krócej, inni dłużej. Dodatkowe punkty chory dostaje, jeżeli w chorej wątrobie ma nowotwór. Nie może więc długo czekać, bo ten nowotwór go zabije.

Czas oczekiwania zależy również od grupy krwi. Jeśli chodzi o przeszczepianie wątroby, to – inaczej niż w przypadku nerek – nie ma potrzeby dobierania tzw. antygenów HLA, czyli antygenów tkankowych. Jedynym kryterium doboru, jeżeli chodzi o zgodność immunologiczną, są grupy krwi. I tak, na przykład, jeżeli biorca ma grupę krwi A, to powinien dostać wątrobę od dawcy, który ma taką samą grupę.Grupa A jest najczęstsza, więc tacy pacjenci mogą na nową wątrobę czekać najkrócej. Inaczej niż chorzy z grupą AB, która jest najrzadsza.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk, transplantolog, Akademia Medyczna w Warszawie, not. aig