Nie do piachu
Judyta Watoła Gazeta Wyborcza Katowice
Poltransplant szkoli nowych koordynatorów, a ci zgłaszają coraz więcej dawców. Liczba przeszczepów powoli, ale jednak rośnie
W wywiadzie udzielonym "Gazecie" (18 listopada ) dr Zbigniew Sycz ze Szpitala Wojskowego we Wrocławiu mówi, że w Polsce "tylko nerki się nie marnują". Po inne narządy czasem szybciej zgłosi się ekipa z zagranicy niż z kraju. Jest mu wstyd, kiedy lekarze z zagranicy pytają, czy w Polsce w ogóle przeszczepia się wątroby. System transplantacji trzeba więc zmienić, bo teraz działa on źle, a ma "chodzić jak w szwajcarskim zegarku".
Zdaniem dr. Sycza rola koordynatora szpitalnego powinna się ograniczać do zgłoszenia dawcy. Resztą ma się zająć centrum koordynacyjne Poltransplantu w Warszawie. Trzeba też zmienić nastawienie lekarzy, którzy często nie chcą podejmować trudu rozmowy z rodziną potencjalnego dawcy i przekonywać jej do zgody na pobranie narządów od zmarłego. Wreszcie - trzeba poprawić logistykę.
We Włoszech policja ma lamborghini z lodówką do przewożenia narządów. Może ono pędzić 250 km/godz. W Polsce zaś nie można się doprosić, by samoloty wojskowe latały z narządami do przeszczepu, a ci, którzy chcą coś poprawić, są zniechęcani, albo jeszcze gorzej - rzuca się przeciw nim fałszywe oskarżenia.
Hiszpania - lider przeszczepów
Nie wiem, czy naszej policji przydałoby się lamborghini, skoro tak mało mamy autostrad? A co do samolotów to jednak latają, choć tylko po serca, bo przeszczepić można je najpóźniej w cztery godziny od momentu pobrania z ciała zmarłego. Być może lotów takich będzie więcej po wynegocjowaniu przez Ministerstwo Zdrowia nowej umowy z resortem obrony.
Dziś ważniejsze jest chyba jednak to, że w październiku w Polsce odbyły się 154 przeszczepy. Takiego wyniku w jednym miesiącu nie było od pięciu lat. Wiele wskazuje też na to, że cały obecny rok będzie pod względem liczby transplantacji lepszy od poprzedniego.
Powoli, ale wciąż rośnie też społeczna akceptacja dla transplantacji jako sposobu leczenia i ratowania życia. Z badań Eurobarometru wynika, że coraz więcej Polaków rozmawia w rodzinie o dawaniu organów do transplantacji.
Na pytanie: "Czy zgodziłbyś się na pobranie narządów do przeszczepu od zmarłego z twojej rodziny?", 57 proc. ankietowanych Polaków odpowiada: "Tak". Dokładnie taki sam wynik zanotowano w Portugalii, a w Hiszpanii "tak" odpowiada 59 proc. pytanych, czyli tylko 2 proc. więcej niż w Polsce. Warto porównywać się właśnie z tymi krajami, bo Hiszpania to lider pod względem liczby pobrań i transplantacji w Europie. W ciągu roku ma ich niemal trzyipółkrotnie więcej niż Polska. Portugalia czerpie przykład z sąsiada - liczba pobrań w ciągu ostatnich trzech lat wzrosła tam o ponad jedną trzecią i teraz wynosi rocznie 31 na milion mieszkańców.
W Polsce to też jest możliwe. Pokazuje to przykład województwa zachodniopomorskiego, gdzie odsetek dawców jest od lat taki jak w Hiszpanii. A Zachodniopomorskie nie ma przecież wcale jakichś nadzwyczajnych warunków. Koordynatorzy przeszczepów mają tam takie same zadania jak w innych częściach kraju i takie same pieniądze za czas poświęcony na zorganizowanie pobrania.
Są jednak województwa, w których pobrań jest niewiele. W ponadtrzymilionowej Małopolsce były w 2008 r. zaledwie dwa, a w ubiegłym roku - tylko pięć. Większość odbyła się poza Krakowem, który tak przecież dumny jest ze swoich klinik i szpitali. Czyżby tamtejsi lekarze byli gorsi od doktorów ze Szczecina i nie potrafili orzekać śmierci mózgu? A może nie chcą?
Tu dr Sycz ma na pewno rację - bardzo wiele zależy od nastawienia lekarzy. W województwie zachodniopomorskim koordynatorzy przeszczepów mają od lat wspaniałego lidera - to anestezjolog prof. Romuald Bohatyrewicz, który tematowi śmierci mózgu i identyfikacji dawców poświęcił wiele lat pracy, zarażając swoim zapałem innych. Tymczasem w Krakowie, mimo wysiłków regionalnej koordynatorki transplantacyjnej, akcji organizowanych przez konsultanta krajowego i lokalne władze czy oddział NFZ, wciąż idzie jak po grudzie.
Koordynatorzy - od nich wiele zależy
W skali całego kraju jest jednak wielka szansa na poprawę. Poltransplant szkoli bowiem nowych koordynatorów transplantacyjnych. To bardzo ważne - między innymi sieć świetnie wyszkolonych koordynatorów sprawia, że tak wiele transplantacji udaje się robić w Hiszpanii.
Koordynatorzy przeszczepów dzielą się na regionalnych i szpitalnych. Ci pierwsi - jest ich 20 - pracują przy ośrodkach transplantacyjnych. To oni odbierają zgłoszenie o potencjalnym dawcy narządu lub narządów, sprawdzają, kto może być dla nich biorcą. Jeśli znajdą odpowiedniego - organizują jego przyjazd do szpitala, w którym wykonuje się przeszczep. Równocześnie wysyłają ekipę do szpitala dawcy, która ma pobrać organ do przeszczepu.
Koordynatorów regionalnych w Polsce nie brakuje. Brakuje za to koordynatorów szpitalnych, czyli lekarzy lub pielęgniarek, którzy zgłaszają do Poltransplantu potencjalnego dawcę - pacjenta z podejrzeniem śmierci mózgu. Ich zadaniem jest rozmowa z rodziną o tym, że ich bliski już nie żyje, choć bije mu serce, i przekonanie jej do zgody na pobranie narządów.
Muszą też zwołać komisję złożoną z trzech lekarzy, która orzeka śmierć mózgu, i jeśli do orzeczenia dojdzie, zorganizować samo pobranie. Jest przy tym wiele pracy, zwłaszcza gdy chodzi o pobranie wielonarządowe. Kto inny przeszczepia nerki, kto inny serce, kto inny wątrobę, ale w szpitalu dawcy wszyscy muszą się pojawić jednocześnie.
Tej pracy nie może przejąć za koordynatora szpitalnego ktoś z centrali, bo sam jest daleko, a trzeba ją wykonać na miejscu. Choćby dlatego, że stan narządów zaproponowanych do przeszczepu może się zmienić na tyle, że już nie będą się nadawały. - Śmierć mózgu wywołuje szereg zmian w funkcjonowaniu organizmu. Musimy cały czas się starać, by podtrzymać narządy zmarłego w jak najlepszej formie. Szczególnie wrażliwe są płuca, do których powietrze tłoczy respirator. Musimy włączyć leki, robić badania. Nie zawsze się jednak udaje. Dlatego musimy być gotowi na to, że ekipa, która przyjedzie na pobranie, jednak z niego zrezygnuje - mówi dr Jarosław Wilk, jeden z najbardziej doświadczonych w kraju koordynatorów, od lat zaangażowany w propagowanie transplantacji.
W ubiegłym roku połowa z 38 dawców narządów w województwie śląskim zidentyfikowana była w Szpitalu św. Barbary, gdzie pracuje.
Nikt nie jest koordynatorem po to, by sobie dorobić do pensji - każdy niemal lekarz, znajdując sobie inne zajęcie, zarobiłby więcej. Robi to więc bardziej z przekonania, że przeszczepy są potrzebne, bo ratują życie. Bez pieniędzy też się jednak obejść nie można. "Gazeta" pisała o tym, że nie ma funduszy na umowy z koordynatorami szpitalnymi, a bez tego szefowie szpitali, w których pracują na stałe, czasem niechętnie patrzą na ich zaangażowanie w transplantacje.
Ministerstwo Zdrowia pieniądze znalazło. W kwietniu i październiku Poltransplant zorganizował szkolenia dla koordynatorów, w których uczestniczyło prawie 200 osób. Podpisano też umowy z ponad setką nowych koordynatorów. Jeśli wszystko pójdzie dobrze, będzie ich jeszcze więcej.
Po pierwsze dlatego, że wzrasta liczba szpitali zainteresowanych transplantacjami. Na 400 placówek, które mają stanowiska do intensywnej terapii, potencjalnych dawców zgłaszało dotychczas rocznie tylko około stu. Poltransplant napisał jednak do wszystkich dyrektorów list z propozycją umowy dla koordynatora. W jednych województwach odpowiedział tylko co trzeci szpital, za to w innych tylko co trzeci nie był zainteresowany.
Po drugie, Ministerstwo Zdrowia, które w tym roku dało na koordynatorów 1,8 mln zł, w przyszłym roku ma dać prawie milion więcej. - Liczba przeszczepów nieco wzrosła, ale nie wiązałbym tego z zatrudnieniem nowych koordynatorów - zastrzega dr Jarosław Czerwiński, wicedyrektor Poltransplantu i organizator szkoleń.
Większą aktywność jednak wyraźnie widać. - Ze szkoleń wracają ludzie pełni zapału. Mamy więc od razu więcej zgłoszeń, choć nowy koordynatorom brakuje doświadczenia i często zgłoszeni przez nich zmarli jednak dawcami być nie mogą. Z czasem zaowocuje to jednak na pewno większą liczbą pobrań - mówi Sylwia Sekta, regionalna koordynatorka przeszczepów ze Szpitala im. Mielęckiego w Katowicach.
Ktoś mógłby zapytać: "Po co nam więcej zgłoszeń, skoro tylko nerki się nie marnują?". Odpowiedź jest jasna: dla samych nerek też warto to robić, bo śmiertelnie chorych ludzi uwalnia się od dializy. Dzięki przeszczepowi będą mogli pić, ile chcą, wyjeżdżać, gdzie chcą, a nie co drugi dzień jeździć do szpitala na zabiegi. Przede wszystkim jednak z przeszczepioną nerką będą żyli o wiele dłużej niż na dializach.
Problem jednak pozostaje - w wielu przypadkach nie pobiera się wątroby czy płuc, choć w ocenie koordynatora szpitalnego nadają się do przeszczepu.
Dr Sycz ma wytłumaczenie: „Większość chirurgów transplantacyjnych mówi tak: »Jest godz. 13, orzeczenie śmierci mózgu będzie o 18, to przyjedziemy jutro o 10 rano «. Gdy mówię: »Nie, pobranie ma być dzisiaj w nocy, bo najważniejszym czynnikiem jest czas «, wycofują się. I narząd idzie, brzydko mówiąc, do piachu”.
Wychodzi na to, że winni marnowania narządów są opieszali chirurdzy. Słyszałam, że i tak się zdarza, ale nawet jeśli, to w pojedynczych przypadkach. Gdyby tak reagowała większość chirurgów, pobrań byłoby zapewne o połowę mniej. Byłoby ich też znacznie mniej, gdyby większość koordynatorów stawiała warunek: "Nie, pobranie ma być dzisiaj w nocy".
Chirurdzy też świetnie wiedzą, że najważniejszym czynnikiem jest czas - im mniej go upływa od pobrania narządu do jego wszczepienia, tym większe szanse na powodzenie transplantacji, bo to oni, nie koordynatorzy, opiekują się pacjentem bezpośrednio po takiej operacji. A powodów, dla których przyjadą "dopiero o 10 rano", mogą być dziesiątki.
Krótkie listy biorców
Po pierwsze, do szpitala, w którym ma być przeszczep, trzeba ściągnąć biorcę, czasami z drugiego końca kraju. Po drugie, w Polsce szpitali, w których robi się transplantacje, jest stosunkowo niewiele, a ich możliwości są ograniczone. - Potrzebujemy więcej ośrodków, które przeszczepiałyby narządy inne niż nerka - przyznaje prof. Dariusz Patrzałek, chirurg i transplantolog, regionalny koordynator transplantacyjny w województwie dolnośląskim i opolskim od lat współpracujący z dr. Syczem.
Przykład: przeszczep wątroby trwa osiem, 10, a czasem i 12 godzin. Wymaga od chirurgów nieprzeciętnych umiejętności. Przyjmijmy, że jeden zespół może zrobić dwa przeszczepy z rzędu, ale jeśli zdarzy się akurat trzeci dawca, będzie musiał odmówić ze względu na zwykłe zmęczenie i bezpieczeństwo chorego, którego mają operować. W szpitalu, w którym wykonuje się przeszczepy, może też akurat brakować miejsca na intensywnej terapii, a umieszczenie tam pacjenta po przeszczepie wątroby jest konieczne.
Narząd może się "zmarnować" także dlatego, że w ocenie transplantologów nie będzie się jednak nadawał do przeszczepu, a to do nich, a nie do koordynatora, należy ostateczna decyzja: przeszczepiać czy nie? O tym mówią autorzy listu "Przejrzyste przeszczepy" opublikowanego w "Gazecie" 26 listopada - profesorowie Piotr Kaliciński, Wojciech Rowiński i Marek Krawczyk.
Inny bardzo poważny problem to krótka lista biorców. Za mało chorych kwalifikowanych jest do przeszczepu, choć go potrzebują. Ten problem dotyczy wszystkich narządów, nawet nerek. Przykład: na liście pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu nerki jest w 10-milionowej Belgii prawie 900 osób, a w Polsce, która ma prawie cztery razy tyle mieszkańców - tylko 1400 osób.
Listy oczekujących na transplantację innych narządów są jeszcze krótsze. Płuca: Belgia - 95, Polska - 25 chorych. Trzustka: Belgia - ponad 40, Polska - 7 chorych. Jednoczesny przeszczep nerki z trzustką mógłby być ratunkiem dla setek chorych z cukrzycą typu 1, którzy z powodu powikłań są skazani na dializy, ale na liście oczekujących jest tylko 24 pacjentów. Dlaczego do przeszczepów lekarze nie kwalifikują większej liczby chorych? To pytanie do nefrologów, diabetologów, pulmonologów. Poltransplant nie jest temu winien.
To prawda, że narządy, których nie można przeszczepić w Polsce, mogłyby być wysyłane za granicę. Problem w tym, że w Poltransplancie w Warszawie jest jeden dyżurny koordynator. Jeśli ma zgłoszenie o trzech dawcach z kraju i zajmuje się wyszukaniem biorców dla ich narządów, może nie mieć już czasu na telefonowanie za granicę.
Drogie przeszczepy
Wreszcie jeszcze jeden powód - pieniądze. Za przeszczep wątroby Ministerstwo Zdrowia płaci 200 tys. zł, ale też ogromna operacja jest niezwykle kosztowna (potrzebne jest między innymi krążenie pozaustrojowe). Rzadko ośrodkowi starcza pieniędzy na to, by zapłacić za transport narządu do przeszczepu samolotem czy helikopterem. A przecież - jak już to zostało wspomniane - do szpitala trzeba też przecież przywieźć biorcę, czasami z bardzo daleka.
Nie jest też tak - wbrew temu, co mówi Ministerstwo Zdrowia - że przeszczepy w ogóle nie są limitowane. Szpital im. Andrzeja Mielęckiego w Katowicach otrzymał w tym roku kontrakt na 14 transplantacji wątroby. Wykonał ich tyle już w lipcu. Dostał aneks - na kolejne 7. I ten plan już jednak wykonał, a nawet go przekroczył. Teraz, jeśli znajdzie się znów dawca dla oczekującego tam na przeszczep pacjenta, trzeba się starać o indywidualną zgodę dwóch konsultantów w dziedzinie transplantologii: wojewódzkiego i krajowego. W zeszłym roku szpital też wykonał przeszczep ponad kontrakt. Pieniądze za tę operację dostał z ministerstwa dopiero we wrześniu.
W lipcu Parlament Europejski przyjął "Dyrektywę w sprawie norm jakości i bezpieczeństwa narządów ludzkich przeznaczonych do przeszczepienia". Wiele z jej zaleceń Polska już spełnia, np. te, które dotyczą oceny sprawności organów przeznaczonych do transplantacji.
Dyrektywa podkreśla też, że kluczową rolę dla przeszczepów odgrywają koordynatorzy. Właśnie staramy się o to, by mieć ich więcej i ratować życie coraz większej liczbie chorych. Nowi koordynatorzy poczują się jednak sfrustrowani i zniechęceni do pracy, tak jak dr Zbigniew Sycz, kiedy z powodu braku pieniędzy i problemów organizacyjnych ich praca będzie szła na marne. 60 mln zł rocznie, jakie dziś resort zdrowia przeznacza na transplantacje, to za mało, by tej szansy nie zmarnować.